КАВИНТОН В ЛЕЧЕНИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
Введение     Ожирение – проблема, которая по мере приближения конца тысячелетия в количественном отношении, вероятно, будет только увеличиваться. Распространенность ожирения растет во всем мире. Контроль массы тела является одним из главных приоритетов здравоохранения, намеченных на будущее.    Инициатива "Здоровые люди в 2000 году", выдвинутая в США, ставит целью уменьшение числа лиц с избыточной массой тела на 23%. Однако к середине 90-х годов доля лиц с избыточной массой тела в популяции возросла до 30% [1, 2]. По данным Mallar и соавт. [3], в Великобритании и США среди мужчин распространенность избыточной массы тела и ожирения резко возрастает в возрастных группах 20–24 года и 45–54 года, у женщин прибавка массы тела продолжается и в старческом возрасте.    Существует тесная вязь между ожирением, атеросклерозом и артериальной гипертензией. С увеличением числа сопутствующих заболеваний суммарный риск осложнений растет [4].    В 1988 г. был введен термин "синдром X", или метаболический синдром, который подразумевает артериальную гипертензию, гиперлипедемию, гиперхолестеринемию, повышение толерантности к глюкозе (вплоть до манифестного сахарного диабета), инсулинорезистентность, "верхний" тип ожирения. У лиц с синдромом "X" повышен риск развития цереброваскулярных заболеваний, что резко ухудшает качество жизни и обусловливает потерю трудоспособности пациентов [2, 5, 6].    Целью нашего исследования явилось определение перспективного применения кавинтона в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов с ожирением.   
Таблица 1. Спектр сопутствующих заболеваний у больных, включенных в исследование
Сопутствующая патология
Группа


I (основная)
II (контроль - 1)
III (контроль - 2)

Артериальная гипертензия
40
37
28

ИБС (стенокардия напряжения)
63
60
62

Нарушение толерантности к глюкозе
27
24
12

Сахарный диабет II типа
12
10
-

Дислипидемия
63
60
49

Избыточная масса тела:

- ожирение I степени (ИМТ 25,0-29,9)
18
20
-

- ожирение IIА степени (ИМТ 30,0-34,9)
32
15
-

- ожирение IIБ степени (ИМТ 35,0-39,9)
13
15
-

Примечание. ИМТ - индекс массы тела.

Рис. 1. Зависимость исходного неврологического дефицита от ОТ.

Рис. 2. Динамика неврологического дефицита в ходе лечения.

Таблица 2. Динамика показателей нейропсихологических тестов у обследованных больных в ходе лечения
Вид теста
Группа больных


I
II
III

Реципрокная координация (тест Озерецкого), движения
19,96 ± 1,12
19,87 ± 1,02
20,17 ± 1,18


23,39 ± 0,97*
21,02 ± 0,91
27,07 ± 0,90*

Теппинг-тест, баллы
2,82 ± 0,20
2,80 ± 0,17
2,91 ± 0,23


3,21 ± 0,73
2,98 ± 1,01
3,25 ± 1,15

Серийный счет, ошибки
2,31 ± 0,41
2,27 ± 0,50
2,19 ± 0,49


1,07 ± 0,53
1,6 ± 0,49
0,56 ± 0,2*

Память на числа, ошибки
6,91 ± 0,57
6,56 ± 0,43
6,40 ± 0,37


4,59 ± 0,31*
5,01 ± 0,2*
4,3 ± 0,32*

Корректурная проба, ошибки
2,42 ± 0,48
2,36 ± 0,44
2,21 ± 0,37


0,81 ± 0,5*
0,99 ± 0,61
0,72 ± 0,5*

Примечание. В верхней ячейке - значение, полученное в ходе обследования до лечения, в нижней – после лечения; * - статистически достоверное изменение показателя в ходе лечения (p < 0,05).

Рис. 3. Динамика ОКИ в ходе лечения.

Рис. 4. Изменение мозгового кровотока на фоне исследованных вариантов терапии.

 
Материалы и методы     Клиническая работа проводилась на базе неврологического отделения ДМЦ.     Группа пациентов : под наблюдением находилось 627 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, среди которых с различной степенью ожирения и другими проявлениями метаболического симптомокомплекса было 123 больных. В качестве контроля обследованы 62 пациента без метаболических нарушений.     Критерии включения в исследование: пациенты трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на фоне ожирения и манифестацией метаболических нарушений (синдром "X").     Критерии исключения: острая церебральная и коронарная патология (инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет I типа, пенсионный возраст больных.    Пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1):    I (основная) – 63 человека в возрасте от 39 до 60 лет (средний возраст 48,3 ± 1,8 года); мужчин – 36, женщин – 27. Пациенты получали гипотензивную терапию, кардиотропные средства, при необходимости – сахароснижающие препараты, низкокалорийную диету (не менее 1200 ккал), кавинтон в дозе 20 мг на 200 мл раствора внутривенно капельно (10 инъекций на курс).     II группа (контроль - 1) – 60 человек в возрасте от 41 до 60 лет (средний возраст 46,2 ± 2,01 года); мужчин – 28, женщин – 32. Пациенты этой группы получали такую же терапию, как в основной, исключая кавинтон.     III группа (контроль - 2) – 62 человека (средний возраст 49,97 ± 3,17года) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) на фоне артериальной гипертензии без других проявлений метаболического симптомокомплекса и ожирения. Медикаментозная терапия включала гипотензивные препараты, кардиоактивные средства, кавинтон и проводилась на фоне обычного калоража диеты.     Схема исследования больных    Все пациенты, включенные в исследование, обследовались по стандартизованной программе, включавшей:    1) протокол оценки субъективных жалоб больных по 4-балльной шкале (головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения сна, ухудшение работоспособности, нарушение памяти);    2) протокол оценки неврологического статуса; динамику неврологических симптомов оценивали по количественной шкале, разработанной для этой группы больных;    3) протокол нейропсихологического тестирования:    - изучение умственной работоспособности (проба Шульте),    - нейродинамические показатели (кинетическая проба, теппинг-тест),    - оценка зрительной памяти, серийный счет,    - определение концентрации внимания;    4) протокол соматического обследования больных, включавший общеклинические анализы, исследование липидного профиля, глюкозо-толерантный тест, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца (при необходимости), определение ИМТ по классификации IOTF, окружность талии – ОТ (как косвенный показатель висцерального жира), осмотр кардиолога и эндокринолога;    5) исследование микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы с помощью конъюнктивальной биомикроскопии на щелевой лампе Opton 35 SL-M с регистрацией на фотопленке с определением патологических изменений на основе балльной оценки общего конъюнктивального индекса;    6) изучение церебральной гемодинамики осуществлялось с помощью ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий на аппарате "Acuson computed sonography 128XP/10M" (Япония).    Анализ динамики клинических проявлений ДЭ на фоне лечения кавинтоном показал их неравнозначный характер в группах наблюдения при различных стадиях заболевания. Отмечено, что пациенты с ожирением (I и II группы) имели более высокую степень ДЭ и более высокие исходные показатели выраженности неврологических симптомов, чем пациенты без ожирения (I группа – 5,37 ± 1,91 балла; II группа – 5,50 ± 1,32; III группа – 3,91 ± 0,14). Обращала на себя внимание зависимость проявлений дисциркуляторных церебральных расстройств от ИМТ пациентов и ОТ. На рис. 1 представлено влияние ОТ на степень неврологических расстройств у пациентов. По мере накопления висцерального жира и увеличения показателей ОТ суммарный балл выраженности неврологических симптомов возрастал. Это свидетельствует о риске более выраженной неврологической симптоматики у пациентов с верхним типом ожирения.    Статистически достоверной корреляционной зависимости возраста и степени ДЭ у пациентов с ожирением в данном исследовании не получено. Однако выявлен более высокий исходный балл неврологического дефицита у мужчин в возрасте 40–50 лет с ожирением (6,01 ± 1,04 в I и II группах против 4,27 ± 0,37 в III группе).    На фоне медикаментозной терапии отмечена положительная динамика неврологических симптомов у всех трех групп наблюдаемых пациентов, однако при сравнении больных с метаболическими нарушениями (I и II группы) получено достоверное различие неврологического симптомокомплекса до и после лечения (рис. 2).    У пациентов II группы, не получавших в комплексной терапии кавинтон, достоверного регресса неврологического дефицита не получено. У пациентов I и III групп на фоне лечения отмечали улучшение количественной оценки неврологического статуса в 1,16 и 1,82 раза соответственно.    На фоне терапии у больных наблюдали существенный регресс субъективных жалоб, особенно в I и III группах. Так, средние фоновые балльные оценки головной боли, шума в голове, головокружения в этих группах снизились в 2 раза, средний показатель субъективного снижения работоспособности – в 1,5 раза (в I группе – с 2,81 ± 0,18 до 1,87 ± 0,33 балла (p < 0,05), в III группе – с 2,67 ± 0,16 до 1,78 ± 0,13 балла    (p < 0,001).    Сравнительный анализ субъективных симптомов у больных I и II групп показал достоверную разницу изменений субъективного статуса пациентов, получавш