Содержание
Введение
Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых или страховых взносов (страховых премий).
Страхование проводится специализированными страховыми организациями, которые могут быть государственными и негосударственными. Сфера их деятельности может охватывать внутренний (ограниченный), внешний или смешанной страховой рынок. Тем самым страхование в условиях развитого страхового рынка осуществляется как внутри данной страны, так и за рубежом. Это - организованная классификация страхования. Однако существо страховых отношений выражается с помощью классификации по объектам страхования и роду опасностей.
Страхование может проводиться в обязательной и добровольной форме. Общество в лице государства устанавливает обязательное страхование, то есть обязательность внесения соответствующим кругом страхователей фиксированных страховых платежей, когда необходимость возмещения материального ущерба или оказание иной денежной помощи задевает интересы не только конкретного пострадавшего лица, но и общественные интересы. Поэтому социальное страхование, страхование строений и некоторых сельхоз. животных у граждан, страхование военнослужащих, пассажиров и некоторые другие виды страхования в нашей стране являются обязательными.
Оптимальное сочетание обязательного и добровольного страхования позволяет сформировать такую систему видов страхования, которая обеспечивает универсальный объем страховой защиты общественного производства.
Страхование от несчастных случаев
Социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний способствует повышению эффективности социальной защиты работников в условиях существующих профессиональных рисков. Не секрет, что уровень производственного травматизма во многих отраслях народного хозяйства остается высоким, несмотря на постоянное ужесточение мер, направленных на обеспечение безопасных условий труда. В связи с этим введение обязательного социального страхования работников является, безусловно, необходимым событием, позволяющим решать такие актуальные задачи, как обеспечение социальной защиты застрахованных, повышение экономической заинтересованности нанимателей в снижении профессионального риска, возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им трудовых обязанностей.
Обязательное страхование от несчастных случаев
Вопросы обязательного социального страхования регулируются Федеральным Законом №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», принятым 24.07.1998 и в дальнейшем многократно дорабатывавшимся и изменявшимся (далее по тексту – Закон об обязательном социальном страховании). Согласно данному закону, обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем. При этом обязательному социальному страхованию подлежат не только граждане Российской Федерации, но также иностранные граждане и лица без гражданства. Что касается физических лиц, выполняющих работу на основании гражданско-правового договора, то они подлежат обязательному социальному страхованию лишь в том случае, если это указано в договоре.
Упрощенная схема действия обязательного социального страхования следующая: наниматель, осуществляющий прием на работу граждан, в обязательном порядке заключает договор с Фондом социального страхования Российской Федерации (ФСС) на страхование своих работников. То есть, в других терминах, наниматель выступает страхователем, ФСС – страховщиком, а работник является застрахованным. Страхователь регулярно уплачивает страховщику страховой взнос, то есть обязательный платеж по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Если происходит несчастный случай на производстве или у работника обнаруживается профессиональное заболевание, то данная ситуация считается страховым случаем, по которому страховщик обязан осуществить обеспечение по страхованию, то есть выплатить страховое возмещение причиненного вреда.
Обеспечение по страхованию может осуществляться несколькими способами. Это могут быть единовременные или ежемесячные страховые выплаты, пособие по временной нетрудоспособности, а также оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного. К страховому обеспечению не относятся:
* возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, по которому не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику;
* возмещение застрахованному утраченного заработка в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы;
* возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
Если при расследовании страхового случая комиссией была установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного. При этом размер ежемесячных страховых выплат не может быть снижен более чем на 25 процентов, и совсем не может быть уменьшен в случае смерти застрахованного. Отказ в возмещении вреда при наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, не допускается, за исключением вреда, возникшего вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов.
Право потерпевших на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая. В случае смерти застрахованного право на получение страховых выплат имеют лица, перечисленные в п.2 статьи 7 Закона об обязательном социальном страховании. Назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного (его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат) и необходимых документов из следующего списка:
* акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании;
* справки о среднем месячном заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат;
* заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;
* заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;
* гражданско-правового договора, предусматривающего уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копии трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;
* извещения лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);
* заключения центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;
* документов, подтверждающих расходы на осуществление по заключению учреждения медико-социальной экспертизы социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;
* программы реабилитации пострадавшего;
в случае смерти работника:
* свидетельства о смерти застрахованного;
* заключения учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
* справки жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии органа местного самоуправления о составе семьи умершего застрахованного;
* документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;
* документа, подтверждающего, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами застрахованного, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактического учреждения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе, не работает;
* справки учебного учреждения о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного учится в этом учебном учреждении по очной форме обучения.
Перечень документов, необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется Фондом социального страхования для каждого страхового случая.
Система обязательного социального страхования не лишена недостатков. К основным из них специалисты относят несбалансированность уровней выплачиваемых пособий и их неадекватность реальным профессиональным рискам в различных областях хозяйствования. В связи с этим в последнее время стремительно развивается добровольное социальное страхование, позволяющее нивелировать недостатки обязательной системы. Такое совместное существование обязательного и добровольного социального страхования является наиболее эффективным вариантом обеспечения социальной защиты трудящихся, что подтверждено практикой многих развитых государств. Поэтому даже в Законе об обязательном социальном страховании сказано, что наниматели вправе помимо обязательного социального страхования осуществлять за счет собственных средств иные виды страхования работников.
Добровольное страхование от несчастных случаев
Введение добровольного страхования сотрудников положительно влияет на имидж организации, повышает доверие работников и снижает текучесть кадров. При этом добровольное страхование помогает избежать дополнительных расходов нанимателя при наступлении несчастного случая на производстве и одновременно обеспечивает более высокий уровень страховых выплат пострадавшим, повышая тем самым социальную защищенность работников.
Сегодня в России существует большое количество страховых компаний, предлагающих свои услуги по добровольному страхованию работников. Как правило, данные страховые компании работают напрямую с определенным медицинским центром, который обеспечивает медицинское обслуживание застрахованного. Схема страхования практически аналогична схеме обязательного социального страхования: наниматель заключает договор со страховой компанией на страхование своих работников и уплачивает за них необходимые страховые взносы. Разница заключается лишь в том, что в данном случае работодатель делает это добровольно и может, к тому же, самостоятельно выбирать компанию-страховщика. Вторым отличающимся моментом является форма страхового обеспечения: при добровольном страховании в качестве страхового обеспечения зачастую выступает бесплатное медицинское обслуживание пострадавшего, а не денежные выплаты.
Отдельно стоит заметить, что страховые компании, предоставляющие услуги по добровольному страхованию работников, очень серьезно подходят к определению страховых случаев. В связи с этим в заключаемом договоре или отдельно устанавливаемых правилах обычно существует большое количество неочевидных исключений, при наличии которых любое происшествие не признается страховым случаем, и страховое обеспечение по нему не назначается. Поэтому нанимателю необходимо тщательно знакомиться с текстом заключаемого договора на добровольное страхование своих работников, а также с другими регулирующими документами.
Договор добровольного страхования заключается на основании письменного заявления клиента о страховании от несчастного случая. Критерии отбора несчастных случаев: субъективный риск, профессия, возраст и др.
Профессия. Это важнейший критерий отбора риска в страховании от несчастных случаев и, без сомнения, решающий. Есть некоторые виды профессиональной деятельности, которые не принимаются к обеспечению. К ним относятся взрывники, артисты цирка, водолазы, минеры.
Здоровье — важный критерий отбора риска в страховании от несчастных случаев, включающий предварительный медицинский осмотр в спорных и неясных случаях. Необходимо принимать во внимание те заболевания или физические дефекты, которые:
способствуют происшествию несчастного случая,
продлевают период выздоровления,
увеличивают затраты на лечение,
затрудняют определение факта наступления страхового случая (где заканчивается болезнь и где начинается несчастный случай).
Возраст. Риск несчастного случая увеличивается вместе с возрастом, в основном из-за утраты рефлексов и подвижности и, что является наиболее важным, при наступлении страхового случая процесс восстановления длится намного дольше. Положительный фактор здесь в том, что более старшему возрасту соответствуют большая осторожность и меньшая подверженность риску.
Страховые компании склонны определять предельный возраст страхователя не выше 65 лет, смягчая этот пункт условием, что если физическое лицо уже было застраховано раньше, то страхование можно продлить до 70-75 лет.
Кроме уже рассмотренных критериев отбора рисков, страховые компании используют также и другие факторы, например, спорт и другие занятия застрахованного.
Тарификация. Основным критерием тарификации в страховании от несчастных случаев является профессия. Другие критерии тарификации, используемые большинством страховых компаний, дополняют его. Это занятия спортом, вождение мотоцикла и т.д.
Однако в последнее время прежняя значимость профессионального критерия сильно уменьшилась. Это значит, что доля профессионального риска в общем уменьшилась, но он по-прежнему остается важнейшим и основным критерием при оценке риска. Профессиональный фактор несколько потерял свое значение в связи с двумя явлениями:
улучшением средств защиты и профилактики от несчастных случаев на рабочем месте;
увеличением дорожно-транспортного и спортивного рисков.
Каждая страховая компания составляет на основе класса риска список профессий, представляющих особую опасность по отношению к вероятности несчастных случаев.
Ранее существовало от 12 до 16 классов риска в одном тарифе несчастных случаев. На сегодняшний день количество классов риска очень уменьшилось. Последнее исследование по данному вопросу показало, что четырех классов риска вполне достаточно для необходимой оценки риска различных профессий.
Для определения по указателю класса риска, которому подвергается кандидат на страхование, последний обязан подробно описать свою профессию и ее особенности, поскольку профессии, изначально имеющие одно название, могут представлять собой различную степень риска. Если лицо работает более, чем по одной специальности, ее риск берется несколько выше, чем указано в тарифе. Определив степень риска, следует обратиться к тарифам премий для определения их соответствующего уровня в каждом конкретном случае. Групповое, или коллективное, страхование от несчастных случаев можно тарифицировать по индивидуальным тарифам, внеся затем соответствующие изменения в связи с количеством застрахованных.
Страховые выплаты. Страхование от несчастных случаев может гарантировать все или некоторые из следующих выплат:
выплата капитала в случае смерти,
выплата капитала в случае частичной инвалидности,
выплата ежедневной суммы в случае временной недееспособности,
оплата медицинской помощи.
Если последствием несчастного случая является смерть застрахованного, то страховщик выплачивает выгодоприобретателям страховую сумму. Страховщики определяют максимальный промежуток времени между датой несчастного случая и смертью, в случае превышения этого срока смерть уже не считается страховым случаем; тем не менее, необходимо иметь в виду, что чем больше назначенный срок, тем труднее установить связь между смертью и несчастным случаем. Если вследствие этого же страхового случая в этот же период застрахованному было выплачено возмещение на случай полной или частичной инвалидности, то оно учитывается при выплатах на случай смерти.
Если вследствие несчастного случая застрахованный получает постоянную инвалидность, то страховщик выплачивает общую или частичную страховую сумму, соответствующую данной гарантии. Под полной инвалидностью мы понимаем физические или функциональные потери, которые наносят застрахованному невосполнимый ущерб. Различаются два вида постоянной инвалидности: общая и частичная.
Постоянная общая инвалидность — это неизлечимая умственная неполноценность, полная слепота, полный паралич, потеря или невозможность действия обеими руками, обеими ногами, обеими ступнями, любое другое повреждение, влекущее за собой полную и абсолютную непригодность для любого вида работ. Возмещение в данном случае будет равняться 100% страховой суммы.
Если инвалидность не является полной в соответствии с предыдущим определением, но является частичной постоянно, то страховщик выплачивает возмещение в размере процентного отношения, соответствующего классу инвалидности, от страховой суммы, гарантированной на случай постоянной общей инвалидности. Процентное отношение указывается в таблицах класса инвалидности или содержится в полисе. Кроме перечня процентного отношения возмещения на случай частичной инвалидности, страховые компании включают в свои полисы о страховании от несчастных случаев некоторые пункты, подчеркивающие отношение к выплате в случае инвалидности. Среди них выделяются:
повреждения, не указанные в перечне, оцениваются по аналогии с другими травмами, включенными в него;
общая сумма нескольких частичных инвалидностей, нанесенных одним несчастным случаем, не может превышать 100% страховой суммы, предназначенной для данного вида гарантий;
ухудшение психического или нервного состояния может быть учтено лишь тогда, когда оно является прямым последствием физических травм нервной системы;
если застрахованный — левша, это должно включаться в соответствующие статьи перечня;
возмещение определяется независимо от возраста и профессии застрахованного.
Инвалидности, не обозначенные в таблице, должны быть возмещены пропорционально их тяжести в соответствии с указанными случаями. Недееспособность какой-либо конечности или органа приравнивается к его потере.
Таблица 1
Примеры процентного отношения возмещения к страховой сумме (первая цифра для правой, вторая – для левой конечности):
Под временной инвалидностью понимаются любые травмы, которые в течение определенного периода препятствуют застрахованному выполнять его привычные обязанности в случае, если застрахованный не занимается каким-либо определенным видом деятельности. Период временной инвалидности считается законченным с того момента, когда застрахованный сможет самостоятельно покидать свой дом. Возмещение, выплачиваемое страховщиком по этой гарантии — это ежедневная сумма в течение продолжительности инвалидности, с ограниченным сроком, обычно до одного года. Страхователь обязан определить эту ежедневную сумму. Она должна соответствовать доходам, которые он перестанет получать в связи со своей недееспособностью, или той сумме, которую должен будет выплатить другому лицу для возмещения ущерба.
Оплата медицинской помощи. Посредством заключения данной гарантии страховщик гарантирует оплату затрат на медицинское обслуживание, потребовавшееся застрахованному вследствие несчастного случая. Существует максимальный срок его действия как временное ограничение, длящееся обычно один год, начиная с даты несчастного случая и заканчивая последним числом, когда застрахованный получает возмещение затрат, вызванных несчастным случаем.
Укажем различные виды затрат, входящие в состав медицинского обслуживания и оплачиваемые страховщиком:
на госпитализацию,
на лечение,
на клиническое исследование,
на перевозку больного специальным автотранспортом,
на приобретение и имплантацию первого ортопедического, зубного, оптического, слухового протеза, необходимого застрахованному, в соответствии с предписанием врача,
на прокат вспомогательных средств (костыли, инвалидные коляски и прочие предметы), необходимые застрахованному, в соответствии с предписанием врача,
на физическую реабилитацию, физиотерапию и т.п.,
на лекарства,
на дополнительные анализы, рентгеновское исследование и т.п.
Стоимостные ограничения по оплате медицинской помощи определяет в любом случае страхователь, поскольку в данной ситуации он имеет право выбора различных возможностей, предоставленных ему страховщиком.
В настоящее время страховщики обычно предоставляют различные комбинации данной гарантии, в которых, с одной стороны, определяется максимальный размер возмещения несчастного случая, а с другой — ограничивается максимальный размер ежедневных затрат на госпитализацию и клиническое обслуживание, например, комбинация может быть такой: максимальный размер, возмещения равен 5 000 000 руб., с ограничением ежедневных затрат на госпитализацию и клиническое обслуживание в размере 50 000 руб. При выборе этого варианта застрахованный имеет свободный выбор лечащего врача и медицинского стационара.
Оплата медицинских расходов страхователю производится независимо от выплат страхового возмещения на случай смерти или полной инвалидности.
Страховщик не оплачивает медицинские расходы страхователю, если будут установлены следующие факты:
нечестность застрахованного или телесное повреждение, нанесенное им самим, за исключением того случая, когда ущерб был нанесен во избежание большего вреда;
вооруженные столкновения (независимо от объявления или необъявления войны);
повреждения, нанесенные в ходе собраний и демонстраций, так же, как и ущерб здоровью, нанесенный в результате забастовок;
мятежи, народные восстания и терроризм;
действия вооруженных сил в мирное время;
наводнения, извержения вулкана, ураганы, обвалы, затопления, движения земной коры и в целом любое другое атмосферное, метеорологическое, геологическое явление экстренного характера;
падение метеоритов;
ядерная реакция, радиация или радиоактивное заражение; пищевая интоксикация;
травмы вследствие хирургического вмешательства;
инфекционные болезни (малярия, болотная лихорадка, желтая лихорадка), головокружение, обморок, эпилепсия, болезни, причиной которых является любой вид потери сознания или умственных способностей, за исключением тех ситуаций, когда они являются следствием несчастного случая.
В приложении 1 приведены ориентировочные правила добровольного страхования от несчастных случаев и болезней.
Заключение
Страхование жизни — самый молодой рынок страховых услуг и один из самых маловостребованных. Однако страховщики с оптимизмом смотрят в будущее и надеются, что в скором времени страхованием своей жизни озаботится если не каждый из нас, то очень многие. Но возникает вопрос: а почему сегодня данный вид страхования не популярен?
«Одна из особенностей российского рынка страхования жизни, — говорит Юрий Петров, начальник управления по обслуживанию клиентов Чешской страховой компании, — то, что граждане не осознают важность данного вида страхования. Они не понимают, что это не только защита, но и гарантированные накопления. Так вот, нам, страховщикам, предстоит приучать россиян к культуре страхования жизни».
Соглашается с коллегой и Элина Мелик-Пашаева, начальник управления личного страхования СК «РЕСО–Гарантия». Она тоже считает, что у россиян еще не выработалась привычка иметь полис страхования жизни. «К тому же сложившаяся ситуация объясняется и неинформированностью населения, — уточняет г-жа Мелик-Пашаева, — а также недоверием к финансовым институтам и государству в целом в долгосрочной перспективе. Усугубляет положение дел отсутствие налоговых льгот и то, что круг интересных и приемлемых для массового страхователя накопительных продуктов узок».
Кроме указанных причин популяризацию страхования жизни, по мнению независимых экспертов страхового рынка, сдерживает дороговизна услуг и сложности в понимании того, как работает данная система.
Практическая часть. Задача.
Условие: Действительная стоимость застрахованного имущества составляет 25263 руб., страхование проводится “в части” - 80%. В результате страхового случая установлен размер ущерба 19316 руб. В договоре предусмотрена безусловная франшиза - 6% к страховой оценке.
Задание: Определите страховое возмещение по системе пропорциональной ответственности и системе первого риска. Установите наиболее выгодную систему возмещения для страхователя.
Решение:
Условные обозначения:
СО – страховая оценка;
ДС – действительная стоимость застрахованного имущества;
СС – страховая сумма;
СВ – страховое возмещение;
СУ – страховой ущерб.
по системе пропорциональной ответственности:
СО = ДС – франшиза
СО = 25263 – 6% = 23747,22 руб.
СС =23747,22 * 80% = 18997,78 руб.
СВпропорц. = СС * СУ/СО
СВпропорц. = 18997,78 * 19316 руб. / 23747,22 руб. = 15452,80 руб.
по системе первого риска:
СО = ДС – франшиза
СО = 25263 – 6% = 23747,22 руб.
СС =23747,22 * 80% = 18997,78 руб.
СУ > СС, тогда СВперв. риска = СC
СВперв. риска = 18997,78 руб.
Ответ: В данных условиях для страхователя выгоднее использовать систему первого риска.
Литература
1. Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 № 125-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 17.07.1999 N 181-ФЗ, от 25.10.2001 N 141-ФЗ, от 30.12.2001 N 196-ФЗ, Трудового кодекса РФ от 30.12.2001 N 197-ФЗ, Федеральных законов от 26.11.2002 N 152-ФЗ, от 22.04.2003 N 47-ФЗ, от 07.07.2003 N 118-ФЗ, от 23.10.2003 N 132-ФЗ, от 23.12.2003 N 185-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ, от 01.12.2004 N 152-ФЗ, с изм, внесенными Федеральными законами от 02.01.2000 N 10-ФЗ, от 11.02.2002 N 17-ФЗ, от 08.02.2003 N 25-ФЗ, от 08.12.2003 N 166-ФЗ, от 29.12.2004 N 202-ФЗ).
2. Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ" от 27.11.1992 № 4015-1.
3. Гражданский кодекс РФ (часть 2) от 26.01.1996 № 14-ФЗ.
4. Шахов В.В. Страхование. Учебник. – М.: Юнити, 2001.
5. HYPERLINK "http://www.znakcomplect.ru" www.znakcomplect.ru, официальный сайт Издательства ЗНАК-Комплект, статья от 16.10.07 «Обязательное и добровольное страхование от несчастных случаев на производстве».
6. HYPERLINK "http://www.gutains.ru" http://www.gutains.ru, официальный сайт страховой компании ГУТА-Страхование.
7. HYPERLINK "http://www.7budget.ru" http://www.7budget.ru, официальный сайт журнала «Семейный бюджет», 2007г. № 9, статья О. Василевской «Я страхую тебя, жизнь!».
Приложение 1
ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
(на примере ЗАО «Гута-Страхование», источник HYPERLINK "http://www.gutains.ru" http://www.gutains.ru)
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
1.1. Субъекты страхования.
1.1.1. Страховщик – ЗАО «Гута-Страхование», осуществляющее страховую деятельность на основании лицензии, выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.1.2. Страхователи – юридические лица, дееспособные физические лица и дееспособные физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуального предпринимателя, заключившие со Страховщиком договор страхования.
1.1.3. Застрахованный – физическое лицо, в пользу которого заключён договор страхования.
1.1.4. Выгодоприобретатель – физическое или юридическое лицо, названное с письменного согласия Застрахованного в договоре страхования в качестве получателя страхового обеспечения.
1.2. Основные понятия, используемые в рамках настоящих Правил страхования:
1.2.1. Страховой риск – предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
1.2.2. Страховой случай – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Застрахованному или Выгодоприобретателю.
1.2.3. Страховая сумма – определенная договором денежная сумма, исходя из которой определяется размер страховой премии и страхового обеспечения.
1.2.4. Страховая премия (страховой взнос) – плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования.
1.2.5. Страховое обеспечение – денежная сумма, в пределах установленной договором страхования страховой суммы, которую Страховщик в соответствии с договором страхования должен выплатить Застрахованному или Выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.
1.2.6. Несчастный случай - необычное, непредвиденное, специфическое событие, которое происходит в определенный момент времени и определенном месте и влечет ущерб здоровью Застрахованного в виде повреждения органов и тканей или его непроизвольную смерть в результате внешнего, насильственного, внезапного и неподконтрольного жертве воздействия (взрыва; действия электрического тока; удара молнии; нападения злоумышленников или животных; падения предметов на Застрахованного; падения самого Застрахованного; попадания в дыхательные пути инородного тела; острого отравления ядовитыми растениями, грибами, химическими веществами, лекарствами, ядовитыми газами; пищевой токсикоинфекции; движения средств транспорта или их крушения; пользования движущимися механизмами, оружием и всякого рода инструментами; неправильных медицинских манипуляций; воздействия высоких или низких температур, химических веществ, укуса животных или насекомых), заболевание Застрахованного клещевым энцефалитом (клещевым энцефаломиелитом), полиомиелитом, внематочная беременность или патологические роды.
1.2.7. Болезнь - заболевание, впервые диагностированное у Застрахованного в течение действия договора страхования, либо обострение имеющегося заболевания.
1.2.8. Временная нетрудоспособность - неспособность Застрахованного вследствие нарушения здоровья выполнять работу в соответствии с трудовым договором (контрактом).
1.2.9. Ребенок-инвалид – лицо, которому установлена категория «ребенок-инвалид», в возрасте от 6 месяцев до 18 лет.
1.3. На основании настоящих правил страхования (далее по тексту - Правила) и в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации Страховщик заключает договоры добровольного страхования от несчастных случаев и болезней (далее по тексту - Договор) со Страхователями.
2. ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ.
2.1. Объектами страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью Застрахованного.
3. СТРАХОВЫЕ РИСКИ. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ.
3.1 Страхование по настоящим Правилам производится на случай наступления следующих событий:
3.1.1. вред, причиненный здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования, и приведший к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного (пенсионера, ребенка, студента и т.д.), сопровождавшихся регулярным осмотром по назначению врача;
3.1.2. установление Застрахованному инвалидности или категории «ребенок-инвалид» в связи с вредом, причиненным здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования;
3.1.3. смерть Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования;
3.1.4. вред, причиненный здоровью Застрахованного по причинам иным, чем несчастный случай, происшедшим с Застрахованным в период страхования, и приведшим к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного (пенсионера, ребенка, студента и т.д.), сопровождавшихся регулярным осмотром по назначению врача;
3.1.5. установление Застрахованному инвалидности или категории «ребенок-инвалид» в связи с вредом, причиненным здоровью Застрахованного по причинам иным, чем несчастный случай, происшедшим с Застрахованным в период страхования;
3.1.6. смерть Застрахованного по причинам, иным, чем несчастный случай, происшедшим с Застрахованным в период страхования;
3.1.7. временная нетрудоспособность Застрахованного или установление ему инвалидности вследствие профессионального заболевания, а также смерть Застрахованного вследствие профессионального заболевания, впервые диагностированного в период действия Договора. Порядок установления инвалидности и профессионального заболевания определяется законами и иными нормативными документами Российской Федерации.;
3.1.8. острое заболевание Застрахованного в период страхования, повлекшее оказание неотложной медицинской помощи и экстренную госпитализацию Застрахованного в связи с наличием угрозы для его жизни на момент обращения.
3.2. События, предусмотренные пунктами 3.1.2., 3.1.3., 3.1.5. и 3.1.6. настоящих Правил и явившиеся следствием несчастного случая или причин иных, чем несчастный случай, происшедших в период страхования, также признаются страховыми случаями, если они наступили в течение одного года со дня несчастного случая или причин иных, чем несчастный случай.
3.3. Установление инвалидности или смерть в течение года вследствие профессионального заболевания, впервые диагностированного в период действия Договора, также признаются страховыми случаями.
3.4. Договор заключается на случай наступления одного или нескольких событий из указанных в пунктах 3.1.1. – 3.1.8. настоящих Правил, однако, событие, указанное в пункте 3.1.4. настоящих Правил, не может быть включено в условия договора без включения события, указанного в пункте 3.1.1. настоящих Правил, событие, указанное в пункте 3.1.5. настоящих Правил, не может быть включено в условия договора без включения события, указанного в пункте 3.1.2. настоящих Правил, а событие, указанное в пункте 3.1.6. настоящих Правил, не может быть включено в условия договора без включения события, указанного в пункте 3.1.3. настоящих Правил.
4. ОБЩИЕ ИСКЛЮЧЕНИЯ.
4.1. Страховщик имеет право отказать в выплате страхового обеспечения, если ущерб, причиненный здоровью Застрахованного, или его смерть наступили в результате прямых или косвенных последствий следующих событий и/или заболеваний:
а) самоубийство, попытка самоубийства (за исключением доведения до самоубийства, что должно быть подтверждено решением суда) или членовредительство Застрахованного в возрасте 16 лет и старше, или иные умышленные действия Застрахованного, Страхователя, Выгодоприобретателя, направленные на наступление страхового случая, а также перечисленные выше действия, совершённые Застрахованным в невменяемом состоянии;
б) алкогольного, наркотического или токсического опьянения, независимо от степени опьянения;
в) СПИД, психическое заболевание.
4.2. Страховщик имеет право отказать в выплате страхового обеспечения, если ущерб, причиненный здоровью Застрахованного, или его смерть наступили в результате несчастного случая, но при следующих обстоятельствах:
а) военные действия, гражданские войны, народные волнения, забастовки;
б) пребывание Застрахованного на территориях РФ в районах действия незаконных вооруженных формирований, если иное не предусмотрено в Договоре;
в) воздействие радиации в любых формах, если Договором не предусмотрено иное;
г) совершение Застрахованным противоправных действий, предусмотренных действующими Уголовным кодексом РФ или Кодексом об административных правонарушениях РФ;
д) профессиональные или регулярные занятия следующими видами спорта:: автомотоспорт, альпинизм, баскетбол, бокс, борьба, велосипедный спорт, горный туризм, горнолыжный спорт, гандбол, гимнастика, дельтапланеризм, легкая атлетика, лыжные виды спорта, конькобежный спорт, конный спорт, парусный спорт, прыжки с парашютом, подводное плавание и ныряние, самбо/дзюдо, современное пятиборье, триатлон, тяжелая атлетика, управление самолетами, фехтование, фигурное катание, футбол, хоккей, если Договором не предусмотрено иное;
е) выполнение опасной работы Застрахованным, если Договором не предусмотрено иное;
ж) принятие Застрахованным лекарств или каких-либо медицинских процедур без назначения врача, в том числе незаконное производство аборта;
з) пребывание Застрахованного в местах лишения свободы в период отбывания наказания или нахождения под следствием.
4.3. Страховое обеспечение не выплачивается, если Застрахованный по Договору, предусматривающему выплату страхового обеспечения в связи со смертью по причинам, иным, чем несчастный случай, умер от следующих заболеваний, по поводу которых он в течение 12 месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу, обращался за медицинской помощью или состоял на диспансерном учете в лечебном учреждении: заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертония, врожденные пороки сердца, ревматизм, аневризмы сердца и сосудов, коронарно-артериальные заболевания, кардиосклероз с явлениями недостаточности кровообращения); заболевания нервной системы (церебро-васкулярные заболевания, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера); заболевания дыхательной системы (астма, хронические заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, туберкулез легких); злокачественные заболевания любой локализации; цирроз печени; заболевания почек (нефрит, нефроз); сахарный диабет; неспецифический язвенный колит; если иное не предусмотрено Договором.
При пролонгации Договора, заключенного на срок не менее одного года, на прежних условиях, данное исключение теряет силу.
4.4. Указанные в пункте 3.1.7. настоящих Правил события не признаются страховыми случаями, если в течение 12 месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу, Застрахованный обращался в медицинское учреждение или состоял в медицинском учреждении на учете по поводу заболевания, впоследствии квалифицированного как профессиональное.
При пролонгации Договора, заключенного на срок не менее одного года, на прежних условиях, данное исключение теряет силу.
4.5. Страховое обеспечение не выплачивается, если Застрахованный по Договору, в условия которого включено событие, указанное в пункте 3.1.8. настоящих Правил, был госпитализирован в связи с заболеванием, по поводу которого он в течение 12 месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу, обращался за медицинской помощью или состоял на диспансерном учете в лечебном учреждении, а также в связи со следующими заболеваниями: хроническое (включая случаи обострения); профессиональное; инфекционное, передаваемое преимущественно половым путем; онкологическое; психическое, включая наркоманию и алкоголизм; врожденные пороки, аномалии развития и наследственные болезни; системные заболевания соединительной ткани; псориаз, нейродермиты, экземы; микозы; сахарный диабет; заболевания, причиной которых явилось злоупотребление алкоголем, наркотическими и токсическими веществами; заболевания крови.
5. СТРАХОВАЯ СУММА. СТРАХОВОЙ ТАРИФ. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ.
5.1. Страховая сумма определяется по соглашению между Страхователем и Страховщиком.
5.2. В пределах общей страховой суммы по Договору могут отдельно устанавливаться лимиты ответственности Страховщика по каждому страховому случаю и/или страховому риску .
5.3. Страхователь по согласованию со Страховщиком имеет право в период действия Договора увеличить страховую сумму путем заключения дополнительного соглашения к Договору и уплаты дополнительной страховой премии, при расчёте дополнительной страховой премии неполный месяц считается за полный.
5.4. Страховая сумма устанавливается в российских рублях или в иностранной валюте.
5.5. Страховой тариф - ставка страховой премии с единицы страховой суммы.
5.6. Размер страховой премии (страхового взноса) исчисляется в зависимости от размера страховой суммы, страховых рисков, на случай наступления которых осуществляется страхование, срока страхования, страхового тарифа и поправочных коэффициентов, учитывающих конкретные условия страхования.
5.7. Страховая премия по Договору может быть уплачена Страхователем единовременно или в рассрочку наличными деньгами или безналичным платежом.
5.8. Если Договором не установлено иное, датой уплаты страховой премии (страхового взноса) считается:
дата поступления денежных средств в кассу Страховщика или представителю Страховщика при уплате наличными деньгами;
дата поступления суммы денежных средств на счет Страховщика в банке при безналичных расчётах.
5.9. При страховании на срок более одного месяца, но менее одного года страховая премия уплачивается в следующем проценте от ее годового размера (при этом неполный месяц принимается за полный): за 1 месяц – 20%; за 2 месяца – 30%; за 3 месяца – 40%; за 4 месяца – 50%; за 5 месяцев – 60%; за 6 месяцев – 70%; за 7 месяцев – 75%; за 8 месяцев – 80%; за 9 месяцев – 85%; за 10 месяцев – 90%; за 11 месяцев – 95%.
5.10. Страховая премия (страховой взнос) устанавливается в той же валюте, в которой установлена страховая сумма. При установлении в договоре страхования страховой суммы и страховой премии в иностранной валюте страховая премия (страховой взнос) уплачивается в рублях по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на дату платежа, если иное не предусмотрено Договором.
6. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ И СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.
6.1. Договор может быть заключен в пользу самого Страхователя или другого лица, названного в Договоре. Если такое лицо в Договоре не названо, то Застрахованным считается сам Страхователь.
6.2. Застрахованный, названный в Договоре, может быть заменен Страхователем другим лицом лишь с письменного согласия самого Застрахованного и Страховщика.
6.3. По Договору Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию) при наступлении в жизни Застрахованного обусловленного Договором страхового случая выплатить страховое обеспечение Застрахованному, если в Договоре не названо другое лицо в качестве получателя страхового обеспечения (Выгодоприобретатель). В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной Выгодоприобретатель, Выгодоприобретателями признаются наследники Застрахованного.
6.4. Договор в пользу лица, не являющегося Застрахованным, в том числе в пользу Страхователя, не являющегося Застрахованным, может быть заключен лишь с письменного согласия Застрахованного.
6.5. Замена Выгодоприобретателя по Договору, назначенного с согласия Застрахованного, допускается лишь с письменного согласия Застрахованного.
6.6. Не может быть заключен Договор о страховании лиц, которые на момент заключения Договора старше 80 лет.
6.7. Договор страхования может быть заключен на основании устного или письменного заявления Страхователя по установленной Страховщиком форме.
6.8. Договором устанавливается порядок определения размера страхового обеспечения в связи с временной нетрудоспособностью (временным нарушением здоровья) Застрахованного вследствие несчастного случая:
6.8.1. в зависимости от продолжительности лечения, при этом Договором устанавливается размер страхового обеспечения, подлежащего выплате за день лечения или нетрудоспособности, и может быть определен срок, за который Страховщик не производит выплату страхового обеспечения, а также предельный размер страхового обеспечения.
6.8.2. по «Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащего выплате в связи со страховыми случаями» (приложение 1 к настоящим Правилам);
6.8.3. по «Шкале компенсаций в связи с возникновением ущерба здоровью в результате несчастного случая» (приложение 2 к настоящим Правилам).
6.9. Если в условия Договора включен страховой риск, указанный в пункте 3.1.2. настоящих Правил, то Договором должны быть установлены размеры страхового обеспечения за установление группы инвалидности или категории «ребенок-инвалид».
6.10. Если в условия Договора включен страховой риск, указанный в пункте 3.1.8. настоящих Правил, то Договором должен быть установлен размер страхового обеспечения, подлежащего выплате за день госпитализации, и может быть определен срок, за который Страховщик не производит выплату страхового обеспечения, а также предельный размер страхового обеспечения.
6.11. Срок страхования, размер страховой суммы, страховые риски, на случай наступления которых осуществляется страхование, порядок уплаты страховой премии, а также порядок выплаты страхового обеспечения и период ответственности Страховщика устанавливаются по соглашению сторон.
6.12. При коллективном страховании застрахованные лица могут быть указаны поименно либо идентифицированы родовыми признаками.
6.13. Договор заключается сроком на 1 год, если иное не предусмотрено условиями Договора.
6.14. Договор вступает в силу с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем уплаты Страхователем страховой премии или первого страхового взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) и заканчивается в 24 часа 00 минут дня, указанного в договоре страхования как день окончания договора. Договором может быть установлен иной срок вступления Договора в силу.
6.15. Страхование, обусловленное Договором, распространяется на страховые события, происшедшие в течение срока действия Договора в любой момент или, если это установлено Договором, иной определённый период времени, или - при совершении Застрахованным каких-либо специфических действий (исполнение обязанностей по трудовому договору (контракту), участие в соревнованиях и тренировочных занятиях и пр.), или - во время пребывания Застрахованного в определенном месте с определенной целью (в учебном заведении во время учебного процесса и пр.) (далее по тексту – «период ответственности Страховщика»).
6.16. Если Договором не установлено иное, временем исполнения обязанностей по трудовому договору (контракту) считается время исполнения Застрахованным обязанностей по трудовому договору (контракту) как на территории Страхователя, так и вне ее в интересах Страхователя, а также время следования Застрахованного к месту работы или возвращения с места работы на транспорте Страхователя.
7. УСЛОВИЯ ДОСРОЧНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА.
7.1. Договор досрочно прекращается в случаях:
а) смерти Застрахованного по причинам, указанным в разделе 4 настоящих Правил;
б) исполнения Страховщиком обязательств в полном объеме;
в) неуплаты Страхователем очередного страхового взноса в установленный Договором срок (с первого дня неоплаченного периода);
г) отказа Страхователя от Договора (в день поступления к Страховщику заявления о расторжении Договора, если в заявлении не указано иное).
7.2. При отказе Страхователя от Договора, а также в случае смерти Застрахованного по причинам, указанным в разделе 4 настоящих Правил, Страховщик производит возврат части полученной страховой премии пропорционально не истекшему сроку страхования за вычетом расходов на ведение дела и выплаченных (подлежащих выплате) сумм страхового обеспечения, если Договором не предусмотрено иное.
7.3. Возврат части страховых взносов производится Страхователю на основании его заявления, Договора и документа, удостоверяющего личность получателя.
8. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
8.1. В период действия Договора Страхователь имеет право:
8.1.1. получать любые разъяснения по заключенному Договору;
8.1.2. досрочно прекратить действие Договора на условиях, установленных в настоящих Правилах и Договоре;
8.1.3. получить дубликат Договора, в случае утери подлинника;
8.1.4. по согласованию со Страховщиком изменять условия Договора;
8.2. Страхователь обязан:
8.2.1. сообщать Страховщику достоверную информацию о Застрахованном;
8.2.2. уплачивать страховые премии (взносы) в размере и сроки, установленные Договором;
8.2.3. сохранять документы, подтверждающие уплату страховых премий (взносов), и представлять их по требованию Страховщика;
8.2.4. в срок, не превышающий 30 дней со дня причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного уведомить о свершившемся Страховщика путем подачи Заявления о страховом событии по форме, установленной Страховщиком, и в течение сроков, указанных в пункте 9.7. настоящих Правил, предоставить документы, установленные пунктами 9.4 и 9.5 настоящих Правил;
8.2.5. незамедлительно сообщать Страховщику об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска (изменение рода деятельности (профессии) Застрахованного, профессиональные или регулярные занятия опасными видами спорта, указанными в абзаце «д» пункта 4.2. настоящих Правил).
8.3. Страховщик имеет право:
8.3.1. после принятия всех указанных в пунктах 9.4. и 9.5. настоящих Правил документов в течение 15 рабочих дней провести собственное расследование, в ходе которого проверяется достоверность информации;
8.3.2. отсрочить решение вопроса о выплате страхового обеспечения в случае возбуждения уголовного дела в связи с наступлением события до момента принятия решения соответствующими органами;
8.3.3. требовать изменения условий Договора и/или доплаты страховой премии в случае изменения степени риска;
8.3.4. в случае отказа Страхователя или невыполнения Страхователем обязанности, указанной в пункте 8.2.5. настоящих Правил, требовать расторжения Договора;
8.4. Страховщик обязан:
8.4.1. не разглашать полученные в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном и Выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц;
8.4.2. выплатить страховое обеспечения в течение 15 дней после получения всех необходимых документов;
8.4.3. в случае принятия решения об отказе в выплате страхового обеспечения, письменно уведомить об этом Застрахованного (его законных представителей) с мотивированным обоснованием отказа.
8.5. Застрахованный имеет право:
8.5.1. требовать от Страхователя назначения Выгодоприобретателя или его замены по своему усмотрению;
8.5.2. в случае смерти Страхователя - физического лица или ликвидации в установленном законодательством порядке Страхователя - юридического лица, а также по соглашению между Страхователем и Страховщиком выполнять обязанности Страхователя.
8.5.3. при длительности лечения свыше двух месяцев обратиться к Страховщику за выплатой части страхового обеспечения (авансирование) в счет предстоящей выплаты по данному страховому случаю.
8.5.4. ознакомиться с условиями Договора и Правилами страхования.
8.6. Застрахованный обязан:
8.6.1. в течение 24-х часов с момента несчастного случая обратиться в медицинское учреждение для объективной оценки ущерба, причиненного здоровью, и получить медицинский документ, удостоверяющий факт несчастного случая.
8.6.2. в срок, не превышающий 30 дней со дня причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного уведомить о свершившемся Страховщика путем подачи Заявления о событии по форме, установленной Страховщиком, и в течение сроков, указанных в пункте 9.7. настоящих Правил, предоставить указанные в пунктах 9.4. и 9.5. настоящих Правил документы.
9. ПОРЯДОК, РАЗМЕРЫ И УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ.
9.1. При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет выплату страхового обеспечения в соответствии с условиями Договора.
9.2. Общая сумма страхового обеспечения по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим с Застрахованным в период действия Договора, не может превышать размера страховой суммы, установленной Договором.
Если в связи с каким-либо страховым случаем была выплачена часть страховой суммы, но в течение года со дня этого случая, как следствие его, наступили более тяжкие последствия для здоровья Застрахованного или его смерть, то страховое обеспечение выплачивается с учетом ранее выплаченной суммы.
Если в результате несчастного случая или болезни здоровье Застрахованного ухудшилось за счет имевшихся у Застрахованного заболеваний, страховая выплата будет производиться, как если бы последствия несчастного случая не осложнились течением имевшихся заболеваний.
9.3. Размер страхового обеспечения в связи со страховым случаем определяется согласно условиям Договора:
9.3.1. если порядок страховой выплаты определен в соответствии с пунктом 6.8.1. настоящих Правил, то за каждый день нетрудоспособности работающего Застрахованного (лечения по поводу нарушения здоровья неработающего Застрахованного) в результате несчастного случая и по причинам иным, чем несчастный случай Застрахованному выплачивается страховое обеспечение в размере установленного Договором процента от страховой суммы с учетом включенных в условия Договора ограничений на предельный размер страхового обеспечения и срока нетрудоспособности (лечения), за который выплата не производится. В случае, если продолжительность лечения превышает ориентировочный срок временной нетрудоспособности («Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (в соответствии с МКБ-10), действующие на момент наступления страхового случая), Страховщик имеет право отказать в выплате страхового обеспечения за время лечения, превышающее более чем на 20% ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.
9.3.2. если порядок страховой выплаты определен в соответствии с пунктом 6.8.2 или пунктом 6.8.3. настоящих Правил, то сумма страхового обеспечения, подлежащая выплате Застрахованному в связи с временной утратой трудоспособности (лечения по поводу нарушения здоровья неработающего лица) в результате несчастного случая или по причинам иным, чем несчастный случай, определяется в процентах от страховой суммы в зависимости от тяжести ущерба, причиненного здоровью Застрахованного, при этом величина процентов определяется:
по «Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащего выплате в связи со страховыми случаями», если Договором установлен порядок страховой выплаты в соответствии с пунктом 6.8.2. настоящих Правил;
по «Шкале компенсаций в связи с возникновением ущерба здоровью в результате несчастного случая», если Договором установлен порядок страховой выплаты в соответствии с пунктом 6.8.3. настоящих Правил.
9.3.3. в случае установления Застрахованному инвалидности или категории «ребенок-инвалид» в результате несчастного случая или по причинам иным, чем несчастный случай Застрахованному выплачивается страховое обеспечение в процентах от страховой суммы, обусловленных Договором в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности или категории «ребенок-инвалид».
9.3.4. в случае смерти Застрахованного Выгодоприобретателю выплачивается страховое обеспечение в размере страховой суммы, установленной Договором.
9.3.5. в случае профессионального заболевания Застрахованному выплачивается:
в связи с временной нетрудоспособностью, продолжающейся не менее 30 календарных дней, - 30% страховой суммы;
в связи с установлением инвалидности вследствие профессионального заболевания: 100% страховой суммы - в связи с установлением I группы, 80% - II группы, 60% - III группы;
в связи со смертью вследствие профессионального заболевания - 100% страховой суммы.
9.3.6. в случае госпитализации Застрахованного по причине острого заболевания Застрахованному выплачивается страховое обеспечение в размере установленного Договором процента от страховой суммы за день госпитализации с учетом включенных в условия Договора ограничений на предельный размер страхового обеспечения и срока госпитализации, за который выплата не производится.
9.4. Для принятия решения о выплате страхового обеспечения Страховщику должны быть представлены:
9.4.1. при наступлении события, указанного в пунктах 3.1.1. или 3.1.4. настоящих Правил:
справка лечебно- профилактического учреждения о лечении по поводу травмы (форма 027/у) или заболевания, либо иной медицинский документ, в котором должны быть указаны дата и обстоятельства события, диагноз с указанием наличия или отсутствия у Застрахованного алкогольного, наркотического, токсического опьянения или воздействия других одурманивающих веществ, длительность лечения, результаты лечебно-диагностических (медицинских) мероприятий;
выписной эпикриз из истории болезни в случае стационарного лечения;
акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика «при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору».
9.4.2. при наступлении события, указанного в пунктах 3.1.2. или 3.1.5. настоящих Правил:
справка из учреждения медико-социальной экспертной комиссии (справка МСЭК) или медицинское заключение по форме 325/У;
выписка из истории болезни;
акт о расследовании несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика «при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору».
9.4.3. при наступлении события, указанного в пункте 3.1.3. или 3.1.6. настоящих Правил:
свидетельство о смерти Застрахованного или решение суда об объявлении Застрахованного умершим;
акт о расследовании несчастного случая на производстве со смертельным исходом в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика «при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору»;
медицинские документы или документы органов санитарно-эпидемиологической службы, подтверждающие диагноз заболевания, если смерть наступила в результате заболевания;
выписка из акта судебно-медицинского или патологоанатомического исследования с указанием диагноза и наличия/отсутствия опьянения, или выписка из медицинской карты (если судебно-медицинское или патологоанатомическое исследование не проводились) с указанием диагноза и наличия/отсутствия опьянения.
9.4.4. при наступлении события, указанного в пункте 3.1.7. настоящих Правил:
выписка из истории болезни;
акт о профессиональном заболевании;
справка МСЭК (при установлении инвалидности вследствие профессионального заболевания);
свидетельство о смерти Застрахованного (в случае смерти Застрахованного вследствие профессионального заболевания);
9.4.5. при наступлении события, указанного в пункте 3.1.8. настоящих Правил:
выписной эпикриз из истории болезни;
амбулаторная медицинская карта или выписка из медицинской карты Застрахованного за 12 месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу.
9.5. Дополнительно к перечисленным в пункте 9.4. настоящих Правил документам, Страховщику представляются:
заявление о выплате страхового обеспечения;
документ, удостоверяющий личность получателя;
Договор;
документы, подтверждающие уплату страховой премии (страховых взносов);
иные документы по требованию Страховщика, позволяющие объективно установить факт страхового случая.
9.6. В случае необходимости Страховщик имеет право на проведение независимых экспертиз и дополнительного медицинского обследования Застрахованного за счет Страховщика.
Если Застрахованный отказывается от проведения дополнительного медицинского обследования либо обследования в ходе производства экспертизы, Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения полностью или частично, если полученные Страховщиком сведения не позволяют сделать однозначный вывод об объеме страхового обеспечения, подлежащего выплате.
.
9.7. Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения в случае, если Страхователем (Застрахованным) не предоставлены документы, необходимые для установления причин страхового случая:
в течение 6 месяцев после запроса Страховщика;
в течение 10 месяцев после окончания лечения или завершения острой стадии заболевания.
9.8. Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения в случае неисполнения Страхователем (Застрахованным) обязанностей, указанных в пунктах 8.2.4., 8.6.1 и 8.6.2. настоящих Правил.
9.9. Страховое обеспечение выплачивается наследникам Застрахованного:
если Страхователем не был назначен Выгодоприобретатель;
в случае одновременной (в один день) смерти Застрахованного и Выгодоприобретателя;
если Выгодоприобретатель умер ранее Застрахованного;
если Застрахованный умер, не успев получить причитающуюся ему сумму страхового обеспечения.
Если Выгодоприобретатель умирает, не успев получить причитающееся ему страховое обеспечение, оно выплачивается его наследникам в порядке, установленном законодательством РФ. Однако если Страхователем были назначены несколько Выгодоприобретателей, то в случае смерти одного из них ранее Застрахованного, причитающаяся ему сумма выплачивается остальным Выгодоприобретателям пропорционально установленным Страхователем долям.
Для получения страхового обеспечения наследники дополнительно к документам, указанным в пунктах 9.4, 9.5. настоящих Правил представляют документы, удостоверяющие вступление в права наследования.
9.10. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, при определении размера страхового обеспечения Страховщик вправе вычесть из суммы подлежащего выплате страхового обеспечения сумму подлежащих уплате, но неуплаченных страховых премий (взносов) за неистекший срок страхования.
9.11. Датой исполнения Страховщиком обязательства по выплате суммы страхового обеспечения считается:
дата списания суммы со счета Страховщика при безналичных расчетах;
дата выплаты суммы через кассу Страховщика.
9.12. При страховании в валютном эквиваленте выплата страхового обеспечения производится в рублях по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации на момент наступления страхового случая, независимо от даты подачи заявления на выплату, если иное не предусмотрено договором страхования.
10. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ
10.1. Все споры, возникающие в процессе исполнения обязательств по договору страхования, заключенному на основании настоящих Правил, разрешаются путем переговоров.
10.2. При недостижении соглашения по спорным вопросам их решение передается на рассмотрение судебных органов в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.
Доработка
Условие: Действительная стоимость застрахованного имущества составляет 25263 руб., страхование проводится “в части” - 80%. В результате страхового случая установлен размер ущерба 19316 руб. В договоре предусмотрена безусловная франшиза - 6% к страховой оценке.
Задание: Определите страховое возмещение по системе пропорциональной ответственности и системе первого риска. Установите наиболее выгодную систему возмещения для страхователя.
Решение:
Условные обозначения:
СО – страховая оценка;
ДС – действительная стоимость застрахованного имущества;
СС – страховая сумма;
СВ – страховое возмещение;
СУ – страховой ущерб.
по системе пропорциональной ответственности:
СО = ДС
СО = 25263 руб.
СС = 25263 * 80 % = 20210,40 руб.
СВпропорц. = СС * СУ/СО - франшиза
СВпропорц. = 20210,40 * 19316 / 25263 – 6 % =
15452,80 - (15452,80*6%) = 14525,60 руб.
по системе первого риска:
СО = ДС
СО = 25263 руб.
СС = 25263 * 80 % = 20210,40 руб.
СУ < СС, тогда СВперв. риска = СУ (за вычетом франшизы)
СВперв. риска = 19316 – 19316 * 6 % = 19316 – 1158,96 = 18157,04 руб.
Ответ: В данных условиях для страхователя выгоднее использовать систему первого риска.
Страховые тарифы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с 01.01.2006 г. в процентах к начисленной оплате труда по всем основаниям (доходу) застрахованных, а в соответствующих случаях - к сумме вознаграждения по гражданско-правовому договору
Класс Тариф
I 0,2 Виды экономической деятельности —>
II 0,3 Виды экономической деятельности —>
III 0,4 Виды экономической деятельности —>
IV 0,5 Виды экономической деятельности —>
V 0,6 Виды экономической деятельности —>
VI 0,7 Виды экономической деятельности —>
VII 0,8 Виды экономической деятельности —>
VIII 0,9 Виды экономической деятельности —>
IX 1,0 Виды экономической деятельности —>
X 1,1 Виды экономической деятельности —>
XI 1,2 Виды экономической деятельности —>
XII 1,3 Виды экономической деятельности —>
XIII 1,4 Виды экономической деятельности —>
XIV 1,5 Виды экономической деятельности —>
XV 1,7 Виды экономической деятельности —>
XVI 1,9 Виды экономической деятельности —>
XVII 2,1 Виды экономической деятельности —>
XVIII 2,3 Виды экономической деятельности —>
XIX 2,5 Виды экономической деятельности —>
XX 2,8 Виды экономической деятельности —>
XXI 3,1 Виды экономической деятельности —>
XXII 3,4 Виды экономической деятельности —>
XXIII 3,7 Виды экономической деятельности —>
XXIV 4,1 Виды экономической деятельности —>
XXV 4,5 Виды экономической деятельности —>
XXVI 5,0 Виды экономической деятельности —>
XXVII 5,5 Виды экономической деятельности —>
XXVIII6,1 Виды экономической деятельности —>
XXIX 6,7 Виды экономической деятельности —>
XXX 7,4 Виды экономической деятельности —>
XXXI 8,1 Виды экономической деятельности —>
XXXII 8,5 Виды экономической деятельности —>
"Классификация видов экономической деятельности по классам профессионального риска» утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 18 декабря 2006г. № 857