Метод інформаційного контролю в системі ОМС територіального рівня
Специфіка сучасного реформування системи охорони здоров'я в Росії на базі медичного страхування полягає в історично вдалому сполученні закономірних реформ охорони здоров’я з активною фазою науково-технічного прогресу, що охоплює поряд із промисловістю і медицину.
Однієї з раціональних форм по оптимальному інтегруванню лікувально-профілактичних заснувань (ЛПЗ) із системою обов'язкового медичного страхування є впровадження, використання і розвиток інформаційних технологій на базі застосування персональних комп'ютерів.
Інформаційні системи, що використовують у своїй основі високий ступінь формалізації, закономірно визначають тим самим відповідну високий ступінь виробничої дисципліни і порядку, а так само розумного ступеня формалізації медичної діяльності.
Однієї з задач забезпечення функціонування системи ОМС у єдиному інформаційному полі є інформаційна взаємодія суб'єктів системи ОМС між собою і зацікавленими організаціями.
Проблема рішення задачі інформаційної взаємодії обумовлена з однієї сторони різними формами власності суб'єктів системи ОМС. Тому що здебільшого лікувально-профілактичні заснування, що функціонують у системі медичного страхування, територіальні фонди ОМС є суб'єктами з державною формою власності. У той же час страхові медичні організації (СМО) і ряд підприємств-страховиків відносяться до недержавних структур.
З іншого боку, відповідно до Закону РФ “Про авторське право і суміжні права” бази даних (БД), одержувані й оброблювані за допомогою електронно-обчислювальної машини, є власністю і передача інформації, відображеної в цих базах даних, відповідно до закону повинна оформлятися як передача майнових прав.
У системі відомчого підпорядкування, у структурі заснувань з державною формою власності питання інформаційної взаємодії і доступу до інформації, зокрема БД, традиційно забезпечується адміністративними методами керування. При взаємодії структур з різними формами власності, інформаційний обмін, а тим більше доступ до БД, повинний здійснюватися в рамках договірних відносин, що не завжди розв'язно, у зв'язку з потенційною можливістю використання отриманої інформації всупереч інтересам передавального.
Зокрема, елементи конкурентної боротьби між страховими медичними компаніями, змушують їхній посібник обмежувати доступ до інформації як по застрахованих контингентах, так і за даними на пролікованих клієнтів, навіть незважаючи на те, що ця інформація надходить з лікувально-профілактичних заснувань і власниками таких БД є саме ЛПЗ.
Таким чином, суб'єкти ОМС, що нібито функціонують у єдиному інформаційному полі системи охорони здоров'я, юридично є “інформаційними заручниками” один одного.
Так наприклад, співробітникам територіального фонду ОМС практично неможливо скористатися інформацією БД застрахованих у СМО, зокрема, для установлення відповідності між фактичними даними і даними звітних форм.
Рішення даної проблеми в прикладному плані нам бачиться в розробці і застосуванні своєрідного методу інформаційного контролю в системі ОМС.
Суть методу полягає в зіставленні визначених параметрів, що характеризують діяльність суб'єктів системи ОМС і одержуваних їх різних щодо незалежних джерел.
Об'єктами авторського права, розповсюджуваного на бази даних у системі ОМС є лікувально-профілактичні заснування, органи охорони здоров'я, страхові медичні організації, територіальні фонди ОМС і їхні філії.
Основними базами даних інформаційного забезпечення системи ОМС у ЛПЗ є:
БД прикріпленого населення.
БД застрахованого населення.
БД“Талонів амбулаторного пацієнта”.
БД“Карт вибулого зі стаціонару”.
БД реєстрів пролікованих по системі ОМС.
Вид інформації, одержуваний за даними БД ЛПЗ:
персоніфікований облік пацієнта (соціальний і медичний статус) - (Iл),
персоніфікований облік застрахованого пацієнта (соціальний і медичний статус) - (Рл),
число пацієнтів (?Iл),
число застрахованих (?Рл).
Можливі аналітичні дані, одержувані по БД ЛПУ:
Етапний эпикриз на пацієнта.
Лікарський паспорт підприємства (території).
Медико-статистичні й економічні дані обертаності, захворюваності і фінансових витрат по групах пацієнтів, територіям, підприємствам, страховим компаніям.
Страхові медичні організації мають у своєму розпорядженні авторське право на наступні основні БД:
БД підприємств по договорах страхування (Nc).
БД застрахованих на підприємствах (Pc).
БД застрахованого непрацюючого (територіального) населення (Рс-н).
БД видачі й обліку полісів ОМС (Пс).
Вид інформації, одержуваний за даними БД СМО:
підприємство - страховик (Nc),
застрахований (Рс),
Можливі аналітичні дані, одержувані по БД СМО:
Число зареєстрованих страховиків (?Nc),
Число застрахованих (?Рс),
Середнє число застрахованих на один страховика (Ac=?Рс/?Nc).
Територіальні фонди ОМС і їхні філії мають у своєму розпорядженні наступними основними БД:
БД страховиків.
БД платежів у фонд ОМС.
Вид інформації, одержуваний за даними БД фондів ОМС:
підприємство-платник (найменування) - (Nф), (по списках Смо-Nс)
среднесписочная чисельність працівників - (Pф),
сума внесків по підприємству(Sф),
чисельність непрацюючих застрахованих (?Рс-н),
сума внесків по непрацюючим (?Sф-н)
Можливі аналітичні дані, одержувані по БД фондів ОМС:
Число зареєстрованих платників (?Nф).
Сумарна середнясписочна чисельність працівників (?Pф).
Підсумкова сума внесків по всім перемінним (?Sф)
Середня сума внесків на один платника (Aф=?Sф/?Nф).
Середня сума внесків на один працівника по підприємстві-платнику (A1ф=S1ф/N1ф).
Середня сума внесків на один працівника по всій сумі підприємств-платників(A2ф=?Sф/?Pф).
Середня сума внесків на один непрацюючого (A2ф-н=?Sф-н/?Рс-н).
Дослідження показують, що одержання тих або інших статистичних і аналітичних даних у системі ОМС можливо з різних джерел. І ці отримані дані відповідним чином регулюються. Розкриття таких відповідностей може бути своєрідним механізмом контролю вірогідності в діяльності різних суб'єктів системи ОМС.
Так число облікового складу підприємства-страховика (інформація у фонді ОМС) відповідає числом застрахованих (первинна інформація в СМО). Число пролікованих у ЛПЗ (первинна інформація в лікувальному заснуванні) відповідним чином співвідноситься з числом застрахованих, по якому після відповідної експертизи СМО робить розрахунок з лікувальним заснуванням (база даних у СМО).
Інтегровано взаємодію основних інформаційних потоків і даних систем обов'язкового медичного страхування територіального рівня представлена на схемі 1.
INCLUDEPICTURE \d "omskont.files/omskont.gif"
Схема 1. Інформаційні потоки системи обов'язкового медичного страхування.
Аналізуючи дану схему можна вивести деякі основні правила для суб'єктів ОМС територіального рівня, по яких може виробляється контроль руху інформації і відповідності даних, отриманих з різних джерел.
Правило перше:
Число середнйосписуваного складу суб'єкта-платника страхових внесків у фонд ОМС дорівнює (або більше) числа застрахованих даного суб'єкта в СМО.
Правило друге:
Число пролікованих у ЛПЗ застрахованих суб'єкта-страховика, за яких зроблена оплата в СМО, дорівнює (або менше) числа застрахованих клієнтів, що звернулися в ЛПЗ і відносяться до суб'єкта-страховика даної території.
Правило третє:
Число застрахованих у СМО територіального рівня равно (або більше) числа пролікованих у ЛПЗ застрахованих цього ж територіального рівня.
Наявність первинної інформації (БД) на кожнім з рівнів системи ОМС забезпечує достовірний інформаційний контроль функціонування системи. Розкриття інформаційної невідповідності є об'єктивною передумовою для ухвалення управлінського рішення по оптимальному функціонуванню системи обов'язкового медичного страхування територіального рівня.