Додаток
до Положення (стандарту)
бухгалтерського обліку 5	
		КОДИ	
	Дата (рік, місяць, число)			01	
Підприємство 	за ЄДРПОУ 		
Територія 	за КОАТУУ 		
Орган державного управління 	за СПОДУ 		
Галузь 	за ЗКГНГ 		
Вид економічної діяльності 	за КВЕД 		
Одиниця виміру: тис. грн. 	Контрольна сума		

ЗВІТ
про власний капітал
за _________________ 20___ р. 
Форма № 4 	Код за ДКУД  	1801005 	

Стаття 	Код	Статут-
ний 
капітал 	Пайо-
вий 
капі-
тал 	Додат-
ковий 
вкладе-
ний 
капітал 	Інший 
додат-
ковий 
капітал 	Резерв-
ний 
капітал 	Нероз-
поді-
лений 
прибу-
ток 	Неоп-
лаче-
ний 
капі-
тал 	Вилу-
чений 
капі-
тал 	Разом 	
1 	2	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
Залишок 
на початок року 	010										
Коригування: 											
Зміна облікової політики 	020										
Виправлення помилок 	030										
Інші зміни 	040										
Скоригований залишок на початок року 	050										
Переоцінка активів: 											
Дооцінка основних засобів 	060										
Уцінка основних засобів 	070										
Дооцінка незавершеного будівництва 	080										
Уцінка незавершеного будівництва 	090										
Дооцінка нематеріальних активів 	100										
Уцінка нематеріальних активів 	110										
 	120										
Чистий прибуток (збиток) за звітний період 	130										

1 	2	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	
Розподіл прибутку: 											
Виплати власникам (дивіденди)  	140										
Спрямування прибутку до статутного капіталу 	150										
Відрахування до 
Резервного капіталу 	160										
  	170										
Внески учасників: 											
Внески до капіталу 	180										
Погашення заборгованості з капіталу 	190										
 	200										
Вилучення капіталу: 											
Викуп акцій (часток)  	210										
Перепродаж викуплених акцій (часток) 	220										
Анулювання викуплених акцій (часток) 	230										
Вилучення частки в капіталі 	240										
Зменшення номінальної вартості акцій 	250										
Інші зміни в капіталі: 											
Списання невідшкодованих збитків  	260										
Безкоштовно отримані активи 	270										
  	280										
Разом змін в капіталі 	290										
Залишок на кінець року	300										
  
Керівник 
Головний бухгалтер