«Лечение отека легких» Содержание 1. Лечение отека легких (ОЛ). Общие положения. 2. Этиология. 3. Классификация гемодинамических механизмов развития сердечной недостаточности. 4. Патогенез. 5. Лечение отека легких (ОЛ). 6. ОЛ при артериальной гипертензии. 7. ОЛ при нормальном артериальном давлении (АД). 8. ОЛ при умеренной гипотензии (АДс=90 мм рт. ст.). 9. ОЛ при выраженной артериальной гипотензии (АДс<80 – 70 мм рт. ст.). 10 .ОЛ при нарушениях ритма сердца. 11. ОЛ при митральном стенозе (диастолическая недостаточность). 12. ОЛ при поражении ЦНС (инсульт). 13. Метод положительного давления в конце – выдоха. 14. Критерии купирования ОЛ и транспортабельностибольного. 1 Лечение отека легких (ОЛ). Общие положения Лечение отека легких (ОЛ) направлено, прежде всего, на возможную нормализацию гидростатического давления в сосудах МКК. Терапия направлена;1/ на подавление пенообразования, 2/коррекцию вторичных ГД расстройств (усиление сократительной способности миокарда, снижениепред – пост - нагрузки),3/ уменьшение ОПСС, ОЦК,4/ на КЩР. Разгрузка МКК осуществляется путем улучшения насосной функции ЛЖ и уменьшенияпритока крови к сердцу. Увеличение насосной функции за счет улучшения сократительной способности миокарда и уменьшения преднагрузки достигается путем снижения АД, ОПСС. Целесообразно внутривенное введение нитроглицерина в виде постоянной инфузии, покане будет достигнут эффект снижения АД, давления заклинивания ЛА, увеличение сердечного выброса, уменьшение ЦВД. После инфузии назначают нитраты внутрь. ИАПФ:капотен 6-25 мг каждые 8 часов, эналаприл 5-20 мг 2 раза в день. Отек легких (ОЛ) – клинический синдром острой лево-желудочковой недостаточности,обусловленный повышенной гидратацией ткани легких и снижением их функциональных возможностей. В кардиологии ОЛ чаще является осложнением ОСН и ХСН. Круг заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких довольно широк: ОИБС, ХИБС, артериальная гипертензия (ЭАГ,САГ), миокардиты и кардиомиопатии, пороки сердца, легочная гипертензия. По современным данным, гиперкатехоламинемия увеличивает ОПСС и создает трудностиработе ЛЖ. Тахикардия, уменьшение времени диастолического наполнения ЛЖ, периферическаявазоконстрикция увеличивает давление в ЛП. Ухудшается отток крови по легочным венам. Увеличивается венозный приток к ПЖ и кровенаполнение легких. Основной причиной повышения гидростатического давления в капиллярах легких служитнедостаточность сократительной функции ЛЖ, что сопровождается увеличением диастолическогообъема/ ДД ЛЖ. 2 Этиология Наиболее частыми причинами отека легких являются: 1) кардиальные: - артериальные гипертензии; - аортальные, митральные пороки сердца; - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда; - миокардиты, кардиомиопатии; - аритмии сердца; 2) некардиальные: - трансфузионная гиперволемия; - гипопротеинемия < 25 г/л; - почечная, печеночная недостаточность; - шок анафилактический, септический; - острый панкреатит, жировая эмболия; - тяжелая травма грудной клетки; - ТЭЛА, геморрагический шок; - тяжелая пневмония, инородное тело ВДП; - утопление; - отравление газами; - ЧМТ, ОНМК; - ОЛ на высоте; 3) введение медпрепаратов с отрицательным инотропным действием, вазотоническихсредств. 3 Классификация гемодинамических механизмов развития сердечной недостаточности 1 Систолическая дисфункция ЛЖ. Возникает при первичном поражении миокарда – при кардиосклерозе / атеросклеротическом, постинфарктном/ , миокардитах, дилатационной кардиомиопатии. 2 Систолическая перегрузка ЛЖ – перегрузка давлением при АГ и аортальном стенозе. 3 Диастолическая перегрузка ЛЖ – это перегрузка объемом – при недостаточности АоК,МК, ДМЖП, открытом боталлом протоке. 4 Диастолическая недостаточность – снижение наполнения ЛЖ при гипертрофическойкардиомиопатии, гипертоническом сердце без дилатации ЛЖ; стенозе МК, констриктивном перикардите. 5 Высокий сердечный выброс при тиреотоксикозе, анемии, ожирении, циррозе печени. 6 Нарушение водно-электролитного обмена при гормональных, метаболических нарушениях. 4 Патогенез В легких здорового человека в покое находится до 600 мл крови. Этот объем может увеличиваться в 3 раза, а затем в сосудах МКК начинает повышаться гидростатическое давление. Основной силой, удерживающей кровь в легочных капиллярах и не позволяющей ее жидкой частивыходить за пределы сосудистого русла, является коллоидно-осмотическое давление. Вследствиерезкого снижения сократительной функции ЛЖ (иногда ЛП) при удовлетворительной функцииПЖ гидростатическое давление в легочных капиллярах превышает уже 30 мм рт. ст. и происходиттранссудация жидкой части крови в интерстициальное пространство легочной ткани. Слизистаяоболочка бронхиол набухает, и в просвете альвеол накапливается жидкость. Параллельно активируются барорецепторы симпатоадреналовой системы. Увеличение концентрации катехоламинов вызывает периферическую вазоконстрикцию, что увеличивает поступление крови в МКК, повышая нагрузку на ослабленный ЛЖ. Увеличение преднагрузки повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет снижение сократительной функции миокарда. Порочный круг замыкается. 5 Лечение отека легких (ОЛ) Начинают с выполнения срочных универсальных мероприятий: 1 Восстановление проходимости дыхательных путей. При тяжелых нарушениях дыхания, с ацидозом и артериальной гипотонией – инкубациятрахеи. 2 Оксигенотерапия – ингаляция 100 % увлажненного кислорода через носовые капюлиили масочным методом. 3 При обильном выделении пены производится пеногашение: ингаляция кислорода через 960 раствор этилового спирта. В исключительных случаях – введение двух мл 30% раствораспирта в трахею или внутривенно 5 мл 96* спирта с 15-ю мл 5 % раствора глюкозы. 6 ОЛ при артериальной гипертензии При артериальной гипертензии наступает систолическая перегрузка ЛЖ. Лечение 1 Срочные универсальные мероприятия. 2 Усадить больного с опущенными ногами. 3 Нитроглицерин сублингвально или внутривенно. При тяжелом ОЛ – нитропруссид натрия, 30 мг препарата растворяют в 300 мл физиологического раствора натрия хлорида. Для защиты от света флакон помещают в черный пакет. Начальная скорость введения 6 кап/мин (30 мкг), с увеличениемкаждые 15 мин. на 10 кап/мин до снижения АДс не менее 90 мм рт. ст. на фоне стабилизациисостояния больного. 4 Ганглиоблокатор пентамин 1-2 мл 5% раствора в 20 – ти мл физиологического растворафракционно внутривенно струйно по 3-5 мл смеси с интервалом в 5-10 минут под контролем АД –каждые 2-3 минуты - на другой руке. 5 При выраженной АГ и умеренных клинических проявлениях ОЛ - клофелин 1 мл 0,01 %раствора внутривенно струйно. 6 Дроперидол 2-4 мл 0,25 % раствора или диазепам до 10 мг, или морфин до 10 мг, внутривенно струйно. 7 ОЛ при нормальном артериальном давлении (АД) 1 Выполнение срочных универсальных мероприятий. 2 Усадить больного с опущенными ногами для уменьшения венозного возврата. С этой жецелью возможно наложение жгутов на проксимальные отделы 3–х конечностей. Степень сжатиядолжна соответствовать промежуточному значению между диастолическим и систолическим дав- лением. Жгуты накладываются на 15 см ниже паховой области и на 9 см ниже плеча. Каждые 1515-20 минут один из жгутов необходимо снимать и накладывать его на свободную конечность.Метод противопоказан при наличии тромбофлебита или варикозного расширения вен. 3 Для уменьшения венозного возврата крови и снижения преднагрузки – нитроглицерин по1 таблетке 0,5 мг сублингвально каждые 5 минут или внутривенно капельно 10 мг под контролемАД. Снижать на 10-15 %, но ниже АДс <100 мм рт. ст. Можно – изокет 0,1% раствор 20-40 мг в 15-ти мл физиологического раствора внутривенноструйно за 10 минут. Перлинганит 20-40 мг в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно до снижения АД на 15 мм рт. ст. или улучшения состояния. 4 Для разгрузки МКК – диуретики. Лазикс 40-80 мг внутривенно струйно в течение 1-2 минут. При отсутствии эффекта – повторить введение через 1 час, равное 80 – 160 мг. Диуретическийэффект развивается через несколько минут и продолжается 2-3 часа с выделением до 2-х литровмочи, что сопровождается уменьшением объема плазмы и повышением коллоидно-осмотическогодавления за счет сгущения крови. Последнее способствует переходу отечной жидкости в сосудистое русло, снижению кровенаполнения легких и уменьшению давления в легочной артерии. Необходимо избегать артериальной гипотензии ниже 90 мм рт. ст. Не рекомендуется использоватьосмотические диуретики, так как в первую фазу своего действия они могут увеличивать ОЦК; чтоповышает нагрузку на МКК и может способствовать прогрессированию ОЛ. 5 Для нормализации эмоционального статуса, купирования болевого синдрома, устранениягиперкатехолемии и гипервентиляции вводят морфин 1 мл 1% раствора в 10 –ти мл физиологического раствора внутривенно медленно по 2 мл данной смеси каждые 7-10 минут под контролемЧД, АД. Дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 10 мл физиологического раствора или диазепам 2 мл0,5% раствора в 10 мл физиологического раствора. Через 1 час: повторить лазикс 80 – 160 мгвнутривенно струйно, изокет внутривенно струйно. 6 Преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно – устраняет резко повышенную проницаемость сосудистых стенок и других барьеров в легочном интерстиции. 8 ОЛ при умеренной гипотензии (АДс=90 мм рт. ст.) 1 Срочные универсальные мероприятия. 2 Уложить пациента, приподняв изголовье. 3 Добутамин (добутрекс): 250 мг препарата растворить в 250-ти мл физиологического раствора. Препарат избирательно стимулирует ( - А – рецепторы миокарда без периферической вазодилатации. Начальная доза – 2,5 – 10 мкг /кг/мин. Дозу увеличивают на 2,5 мкг /кг/мин до достижения эффекта. Максимальная доза – 40 мкг /кг/мин, поддерживающая – 10 мкг /кг/мин. Избегать попадания препарата под кожу. Препарат несовместим со щелочными и спиртосодержащими растворами. Побочные эффекты: - тахикардия; - резкое повышение АД; - ЖЭС; - флебиты; - ангинозные боли. 4 Фуросемид 40 мг внутривенно струйно после стабилизации АД. 9 ОЛ при выраженной артериальной гипотензии (АДс<80 – 70 мм рт. ст.) 1 Срочные универсальные мероприятия. 2 Уложить пациента, приподняв изголовье. 3 Дофамин 200 мг разводят в 250-ти мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. В малых дозах до 3-х мкг /кг/мин препарат стимулирует постсинаптические дофаминергические рецепторы, в результате чего возникает дилатация почечных и мезентериальныхсосудов, усиление диуреза, выведение Na. В больших дозах – 3-10 мкг /кг/мин – стимулирует ( и( - А – рецепторы, и, следовательно, увеличивает сократимость СВ, рост ЧСС,увеливает коронарный кровоток иОПСС. Это инотропное положительное действие, за счет повышения Е затрат. Начальную дозу 5-10 мкг /кг/мин увеличивают на 5-10 мкг, при необходимости - до 20-50мкг /кг/мин. Ограничение: ЧСС больше или равно 110, Действие затухает через 3-5 минут. Побочные эффекты: - тахикардия экстрасистолия; - одышка; - стенокардия; - головные боли; - тошнота, рвота; - некроз в месте укола. 4 Если повышение АД сопровождается нарастанием ОЛ - дополнительно внутривенно вводится нитроглицерин. 5 Лазикс 40 мг внутривенно струйно после стабилизации АД. 10 ОЛ при нарушениях ритма сердца 1 При тахиаритмиях – кардиоверсия. Медикаментозное антиаритмическое лечение менеепоказано в связи с отрицательным инотропным и гипотензивным действием большинства антиаритмических препаратов. С осторожностью вводят лидокаин внутривенно струйно 100 мг за1минуту или новокаинамид 10 мл 10% раствора с 0,2 мл раствора мезатона в 10 мл физиологического раствора под контролем АД, ЧСС. 2 При брадиаритмиях – электрокардиостимуляция. При невозможности: внутривенноструйно атропин 1 мл 0,1% раствора или алупент 1 мл 0,05 * раствора в 20 мл физиологическогораствора под контролем АД, ЧСС. 11 ОЛ при митральном стенозе (диастолическая недостаточность) 1 Промедол 2 % 1,0 мл внутривенно струйно. 2 Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно. 3 Эуфиллин 2,4% 10 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно. 4 Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно струйно. 5 Подача кислорода и 96* этилового спирта
Таблица 1 Интервал введения препаратов Наименование препаратов Дозировка препаратов Способ применения Примечание
Через 30 минут Дроперидол 0,25% 2 - 6,0 мл внутривенно струйно
Через 60 минут Лазикс 80 - 120 мг внутривенно струйно
Через 2 часа Дроперидол 0,25% 2,0 мл внутривенно струйно
Промедол 2% 1,0 мл внутривенно струйно
12 ОЛ при поражении ЦНС (инсульт) 1 Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно. 2 Эуфиллин 2,4% 10 – 20,0 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно. 3 Дроперидол 0.25% - 2,0 мл внутривенно струйно. 4 4 Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно струйнопри наличии МА и ХСН. 5 Реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно. 6 Пентамин 5% 1,0 мл при АГ внутривенно капельно. 7 Фентанил 0,005% -1,0 мл внутривенно струйно, нельзя при нарушении дыхания. Через 60 минут – маннитол 30 – 60 г в 200 – 400,0 бидистиллированной воды. 13 Метод положительного давления в конце выдоха Увеличивает противо-давление фильтрации в альвеолах и затрудняет переход в них транссудата из капилляров МКК. Кроме того, дыхание с сопротивлением на выдохе уменьшает венозный возврат крови к сердцу и разгружает МКК. Для осуществления метода больной производит выдох через трубку, опущенную на 6 – 8см в воду. При этом создается положительное давление на выдохе от 1 до 5 см водяного столба. ИВЛ в режиме положительного давления может быть достигнута созданием в конце выдоха с помощью мешка или меха аппарата ИВЛ / с ручным приводом/ давления 5 – 6 см водяногостолба. 14 Критерии купирования ОЛ и транспортабельности больного 1 Уменьшение одышки менее 22 в минуту. 2 Исчезновение пенистой мокроты. 3 Исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких. 4 Уменьшение цианоза. 5 Отсутствие рецидива ОЛ при переводе больного в горизонтальное положение. 6 Стабильная гемодинамика: АД, ЧСС. ВА Раповец Минск 20 09 04г
